Наименование суда:
__________________________________
Адрес: ___________________________

ИСТЕЦ: __________________________________
(Ф.И.О.)
ИИН: _____________________________
Адрес:_____________________________
Мобильный тел: ___________________

ОТВЕТЧИК: __________________________________
(Ф.И.О.)
ИИН: _____________________________
Адрес:_____________________________
Мобильный тел: ___________________


Третьи лица, заявл./не заявл.
самостоятельные требования Ф.И.О./наименование АО, ТОО, ГУ________
(нужное подчеркнуть) Адрес:_________________________________
Мобильный тел:________________________

Иск
о возмещении морального вреда

I. Кратко, ясно и понятно изложить фактические обстоятельства дела, предшествующие спору:
Я, (Ф.И.О. истца) , являюсь матерью/отцом ______________ (Ф.И.О. сына/дочери),_______________(дата рождения), умершего(ей) ___________года (дата).

II. Что явилось основанием для обращения в суд:
__________ (дата) по вине ответчика _________(Ф.И.О.) имело место дорожно-транспортное происшествие (далее – ДТП).
В результате ДТП погиб мой единственный(ая) сын/дочь ___________ (Ф.И.О. сына/дочери), _________ года рождения.