О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года
№ ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению»
№ ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения:
в формах медицинской учетной документации, используемых в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденных приложением 2 к указанному приказу:
№ 026/у «Заключение врачебно – консультационной комиссии», № 031/у
«Заключение на медико-социальную экспертизу», № 041/у «Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)» изложить в следующей редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
А. Ғиният
Приложение к приказу
Министр здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 января 2024 года
№ 177
Приложение 2 к приказу
исполняющего обязанности
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 октября 2020 года
№ ҚР ДСМ-175/2020
Форма № 026/у
«Заключение врачебно – консультационной комиссии»
№____ от «____» ______________ 20____ года
№____ от «____» ______________ 20____ года
Наименование медицинской организации
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выдана физическому лицу
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)_______________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Пол ________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер_____________________________
Адрес фактического проживания, телефон________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии)_______________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Пол ________________________________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер_____________________________
Адрес фактического проживания, телефон________________________________
____________________________________________________________________
Место работы (учебы) ________________________________________________
Место работы (учебы) ________________________________________________
Диагнозы____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врачебно – консультационной комиссии ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врачебно – консультационной комиссии ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Период с _______ по _________ 20____ года
Председатель комиссии_______________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
Секретарь __________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
Секретарь __________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) подпись)
М.П.
Форма № 031/у
Заключение на медико-социальную экспертизу
№___от ____ _______________ 20_____ г.
№___от ____ _______________ 20_____ г.
1. ИИН______________________________________________________________
2. Фамилия__________________________________________________________
3. Имя______________________________________________________________
4. Отчество (при его наличии) __________________________________________
5. Дата рождения _____ _____________г.
6. Пол ☐ мужской ☐ женский
7. Гражданство (справочник стран) ______________________________________
8. Житель ☐ города ☐ села
9. Адрес регистрации по месту постоянного жительства ____________________
9.1. Адрес фактического проживания/ пребывания (для оказания
государственной услуги с выездом) ______________________________________
9.2. Место освидетельствования (выбрать одно из полей):
☐ в доме ребенка, интернате, специализированных организациях для детей
☐ в медико-социальных учреждениях (организациях) социальной защиты
☐ в учреждениях уголовно-исполнительной системы
☐ на дому
☐ в стационаре
10. Прикрепление к медицинской организации (РПН):
10.1. Дата прикрепления ___ _________20__г.
10.2. Наименование медицинской организации____________________________
11. Номер мобильного телефона пациента или его законного представителя
(зарегистрированный в БМГ) +7 (***) (*******)
12. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:
12.1. ИИН ___________________________________________________________
12.2. Фамилия________________________________________________________
12.3. Имя____________________________________________________________
12.4. Отчество (при его наличии) ________________________________________
13. Наименование, направившей МО (из регистра МО) _____________________
14. Адрес медицинской организации _____________________________________
15. При направлении на переосвидетельствование / досрочное
переосвидетельствование:
15.1. Группа инвалидности (выбрать одно из полей):
☐ первая группа
☐ вторая группа
☐ третья группа
☐ ребенок с инвалидностью
☐ ребенок с инвалидностью первой группы
☐ ребенок с инвалидностью второй группы
☐ ребенок с инвалидностью третьей группы
☐ инвалидность не установлена
15.2. Степень утраты общей трудоспособности __________________________%
(при наличии ранее установленной)
15.3. Степень утраты профессиональной трудоспособности _______________%
(при наличии ранее установленной)
16. Место работы (для работающих лиц) ________________________________
16.1. Должность _____________________________________________________
16.2. Основная профессия _____________________________________________
17. Место учебы (для школьников, студентов) ____________________________
17.1. Курс/класс _____________________________________________________
18. Дошкольное учреждение ___________________________________________
19.Под наблюдением медицинской организации___________________________
____________________________________________________________________
(дата)_______________________________________________________________
20. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ
20.1. Основной диагноз (код и наименование МКБ-10) _____________________
20.2. Основной диагноз (текст) _________________________________________
____________________________________________________________________
20.3. Осложнение (код и наименование МКБ-10) (указать все имеющиеся
осложнения): ________________________________________________________
20.4. Осложнение (текст) (указать все имеющиеся осложнения): _____________
____________________________________________________________________
20.5. Диагноз сопутствующего заболевания (код и наименование МКБ-10)
(указать все сопутствующие заболевания): ______________________________
20.6. Диагноз сопутствующего заболевания (текст) (указать все сопутствующие
заболевания) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Клинико-трудовой анамнез, диагностика, лечебные мероприятия__________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
21.1. Анамнез заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер
течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение
(в том числе противорецидивное), эффективность (динамика
антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб,
изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения)
_________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21.2. Состоит ли пациент под наблюдением ☐ нет, если ☐ да (указать все
диагнозы по динамическому наблюдению)___________________________________________________________________
Диагноз (Код МКБ-10) | Дата взятия на динамическое наблюдение | Группа динамического наблюдения, клиническая группа | Дата снятия с динамического наблюдения |
21.3. При наличии травмы:
а) тип травмы (выбрать одно из полей):
☐ бытовая
☐ производственная
☐ уличная (кроме дорожно-транспортной)
☐ дорожно-транспортная
☐ школьная
☐ спортивная
☐ прочие
б) дата получения травмы ___ __________ г.
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать
подробно) ________________________________________________________
21.4. Лечение, проводимое в настоящее время: ____________________________
☐ с положительной динамикой
☐ без динамики
☐ с отрицательной динамикой.
21.5. Оценка результатов медицинской реабилитации
☐ восстановление нарушенных функций
☐ полное
☐ частичное
☐ компенсация нарушенных функций
☐ полное
☐ частичное
☐ отсутствие положительного результата
21.6. Планируемые мероприятия с указанием
а) тип травмы (выбрать одно из полей):
☐ бытовая
☐ производственная
☐ уличная (кроме дорожно-транспортной)
☐ дорожно-транспортная
☐ школьная
☐ спортивная
☐ прочие
б) дата получения травмы ___ __________ г.
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать
подробно) ________________________________________________________
21.4. Лечение, проводимое в настоящее время: ____________________________
☐ с положительной динамикой
☐ без динамики
☐ с отрицательной динамикой.
21.5. Оценка результатов медицинской реабилитации
☐ восстановление нарушенных функций
☐ полное
☐ частичное
☐ компенсация нарушенных функций
☐ полное
☐ частичное
☐ отсутствие положительного результата
21.6. Планируемые мероприятия с указанием
Наименование мероприятия | Периодичность проведения | Длительность проведения |
21.7. Реабилитационно-экспертное заключение (для пациентов неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей)
Критерии МКФ b | Критерии МКФ d | ||||
код | определитель выраженности | наименование | код | определитель выраженности | наименование |
21.8. Реабилитационный прогноз
☐ благоприятный
☐ относительно благоприятный
☐ сомнительный
☐ неблагоприятный
21.9. Реабилитационный потенциал
☐ высокий
☐ средний
☐ низкий
☐ отсутствует
22. Физиологические параметры на момент заполнения формы №031/у:
АД ______ мм. рт. ст.
ЧСС _____ мин.
Пульс ____мин.
ЧДД ____ мин.
Температура тела ____
Рост ____ см.
Вес _____ кг.
Объем правого бедра ____ см
Объем левого бедра ____ см
Объем талии ____ см
23. Изменение условий труда ___________________________________________
24. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)
☐ благоприятный
☐ относительно благоприятный
☐ сомнительный
☐ неблагоприятный
21.9. Реабилитационный потенциал
☐ высокий
☐ средний
☐ низкий
☐ отсутствует
22. Физиологические параметры на момент заполнения формы №031/у:
АД ______ мм. рт. ст.
ЧСС _____ мин.
Пульс ____мин.
ЧДД ____ мин.
Температура тела ____
Рост ____ см.
Вес _____ кг.
Объем правого бедра ____ см
Объем левого бедра ____ см
Объем талии ____ см
23. Изменение условий труда ___________________________________________
24. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)
№ листа или справки временной нетрудоспособности | с __ ____ 20 _ года | по ___ _ 20__ года | Число календарных дней нетрудоспособности | Код по МКБ -10 |
Всего дней |
25. План реабилитационных мероприятий:
25.1. Имеются рекомендации технических средств, направленных на
восстановление и (или) компенсацию нарушенных и утраченных функций
организма: ☐ да, необходимо выбрать одно или несколько полей:
☐ снижение зрения 0 – 0,03 и/или поля зрения 0 – 10;
☐ снижение зрения 0,04 – 0,08 и/или поля зрения 10 – 20;
☐ снижение зрения у детей до 0,19 и/или сужение полей до 25;
☐ двухстороннее снижение слуха;
☐ нарушение голосообразования;
☐ значительные нарушения функции передвижения;
☐ затруднения передвижения;
☐ затруднение самообслуживания;
☐ статодинамические нарушения позвоночника;
☐ нарушение структуры и/или функции верхних конечностей;
☐ нарушение структуры и/или функции нижних конечностей;
☐ мастэктомия;
☐ нарушения функции тазовых органов;
☐ кишечная стома;
☐ стомы мочевыводящих путей.
25.2. Предоставление социальных услуг ☐ да:
☐ индивидуальный помощник
☐ специалист жестового языка
25.3. Оказание специальных социальных услуг ☐ да (выбрать один):
☐ в условиях стационара
☐ в условиях стационарозамещающих
☐ в условиях на дому
25.4. Трудоустройство ☐ да:
Организация режима работы (выбрать один или несколько):
☐ полный рабочий день
☐ сокращенный рабочий день
☐ исключение воздействия неблагоприятных производственных факторов
☐ создание специального рабочего места
25.5. Обучение/переобучение ☐ да
25.6. Санаторно-курортное лечение ☐ да
26. Результаты консультаций специалистов с указанием жалоб, данных
объективного обследования, с отражением степени нарушения функций
организма, диагнозов и рекомендаций. Медицинские документы
(в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со
стандартами в области здравоохранения, клиническими протоколами
диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме № 031/у в
электронном виде, с указанием:
25.1. Имеются рекомендации технических средств, направленных на
восстановление и (или) компенсацию нарушенных и утраченных функций
организма: ☐ да, необходимо выбрать одно или несколько полей:
☐ снижение зрения 0 – 0,03 и/или поля зрения 0 – 10;
☐ снижение зрения 0,04 – 0,08 и/или поля зрения 10 – 20;
☐ снижение зрения у детей до 0,19 и/или сужение полей до 25;
☐ двухстороннее снижение слуха;
☐ нарушение голосообразования;
☐ значительные нарушения функции передвижения;
☐ затруднения передвижения;
☐ затруднение самообслуживания;
☐ статодинамические нарушения позвоночника;
☐ нарушение структуры и/или функции верхних конечностей;
☐ нарушение структуры и/или функции нижних конечностей;
☐ мастэктомия;
☐ нарушения функции тазовых органов;
☐ кишечная стома;
☐ стомы мочевыводящих путей.
25.2. Предоставление социальных услуг ☐ да:
☐ индивидуальный помощник
☐ специалист жестового языка
25.3. Оказание специальных социальных услуг ☐ да (выбрать один):
☐ в условиях стационара
☐ в условиях стационарозамещающих
☐ в условиях на дому
25.4. Трудоустройство ☐ да:
Организация режима работы (выбрать один или несколько):
☐ полный рабочий день
☐ сокращенный рабочий день
☐ исключение воздействия неблагоприятных производственных факторов
☐ создание специального рабочего места
25.5. Обучение/переобучение ☐ да
25.6. Санаторно-курортное лечение ☐ да
26. Результаты консультаций специалистов с указанием жалоб, данных
объективного обследования, с отражением степени нарушения функций
организма, диагнозов и рекомендаций. Медицинские документы
(в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со
стандартами в области здравоохранения, клиническими протоколами
диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме № 031/у в
электронном виде, с указанием:
Наименование услуги | Дата проведения | Наименование медицинской организации (Исполнитель) |
27. Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническими протоколами диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме №031/у в электронном виде, с указанием:
Наименование услуги | Дата проведения | Наименование медицинской организации (Исполнитель) |
28. Результаты о пролеченном (-ых) случае(-ях) стационарного, стационарозамещающего лечения, лечения в реабилитационных центрах в зависимости от профиля заболевания, с указанием динамических изменений в состоянии пациента; возникших осложнений в ходе лечения; резюмирования результатов лабораторных исследований, консультаций; рекомендаций с учетом реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. Медицинские документы прилагаются к форме № 031/у в электронном виде, с указанием:
Номер выписки из истории болезни | Дата поступления | Дата выписки | Наименование медицинской организации (Исполнитель) |
29. Результаты активного посещения пациента, вызывавшего скорую/ неотложную медицинскую помощь. Медицинские документы прилагаются к форме №031/у в электронном виде, с указанием:
Дата активного посещения | Наименование медицинской организации (Исполнитель) |
30. Цель направления на МСЭ:
☐ установление инвалидности
☐ переосвидетельствование
☐ досрочное переосвидетельствование
☐ установление степени утраты общей трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ установление степени утраты профессиональной трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ изменение причины инвалидности
☐ формирование или коррекция ИПР
☐ необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего
работника в дополнительных видах помощи и уходе
31. Направление на освидетельствование:
☐ заочное проактивное освидетельствование
☐ очное освидетельствование
☐ лицо нетранспортабельно – заочное освидетельствование
☐ лицо находится на стационарном лечении за пределами обслуживаемого
региона – заочное освидетельствование
☐ чрезвычайное положение, ограничительные меры, в том числе карантин –
заочное освидетельствование
32. Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, заполнившего форму № 031/у
___________________________________________________________________
33. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК или лица
исполняющий его обязанности__________________________________________
33.1. Дата подписания ЭЦП ___ _____20___г.
34. Quick Response code (QR код) медицинской организации (код быстрого отклика)
35. Согласие на сбор, обработку и передачу персональных данных и сведений,
составляющих охраняемую законом тайну пациента, необходимых для
установления инвалидности и/или степени утраты трудоспособности и/или
определения мер социальной защиты: ☐ да
35.1. Дата получения ответа от услугополучателя или его законного
представителя: ___ _____20___г.
35.2. Ответ, полученный от услугополучателя или его законного представителя
____________________________________________________________________
35.3. Номер мобильного телефона отправителя: +7 (***) (*******)
☐ установление инвалидности
☐ переосвидетельствование
☐ досрочное переосвидетельствование
☐ установление степени утраты общей трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ установление степени утраты профессиональной трудоспособности:
☐ первично ☐ повторно
☐ изменение причины инвалидности
☐ формирование или коррекция ИПР
☐ необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего
работника в дополнительных видах помощи и уходе
31. Направление на освидетельствование:
☐ заочное проактивное освидетельствование
☐ очное освидетельствование
☐ лицо нетранспортабельно – заочное освидетельствование
☐ лицо находится на стационарном лечении за пределами обслуживаемого
региона – заочное освидетельствование
☐ чрезвычайное положение, ограничительные меры, в том числе карантин –
заочное освидетельствование
32. Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, заполнившего форму № 031/у
___________________________________________________________________
33. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК или лица
исполняющий его обязанности__________________________________________
33.1. Дата подписания ЭЦП ___ _____20___г.
34. Quick Response code (QR код) медицинской организации (код быстрого отклика)
35. Согласие на сбор, обработку и передачу персональных данных и сведений,
составляющих охраняемую законом тайну пациента, необходимых для
установления инвалидности и/или степени утраты трудоспособности и/или
определения мер социальной защиты: ☐ да
35.1. Дата получения ответа от услугополучателя или его законного
представителя: ___ _____20___г.
35.2. Ответ, полученный от услугополучателя или его законного представителя
____________________________________________________________________
35.3. Номер мобильного телефона отправителя: +7 (***) (*******)
Извещение об экспертном заключении МСЭ
от ______ ________ 20_____ г.
к форме № 031/у ___от ____ ____ 20___ г.
от ______ ________ 20_____ г.
к форме № 031/у ___от ____ ____ 20___ г.
1. Наименование направившей медицинской организации (из регистра МО)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20______г.
3. ИИН ______________________________________________________________
4. Фамилия___________________________________________________________
5. Имя ______________________________________________________________
6. Отчество (при его наличии) __________________________________________
7. Дата рождения ____ __________ _____г.
8. Клинико-экспертный диагноз: ________________________________________
8.1. Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10) _______________________
8.2. Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)
_____________________________________________________________________
9. Экспертное заключение МСЭ:
9.1. группа инвалидности _______________________________________________
9.1.1. причина инвалидности____________________________________________
_____________________________________________________________________
9.1.2. срок инвалидности _______________________________________________
9.1.3. срок зачтен с ___ _______ 20__г.
9.1.4. дата переосвидетельствования ____ ________20___г.
9.2. степень утраты общей трудоспособности ______________________%
9.2.1. срок степени утраты общей трудоспособности ______________________
9.3. степень утраты профессиональной трудоспособности ____________%
9.3.1. причина утраты профессиональной
трудоспособности_________________________________________________
9.3.2. срок утраты профессиональной трудоспособности________________
_________________________________________________
9.3.3. дата переосвидетельствования утраты профессиональной
трудоспособности______ ________20 __ г.
9.4. Разработана ИПР инвалида № _______
9.4.1. Рекомендации по реабилитации
а) по социальной реабилитации
_______________________________________________
б) по профессиональной реабилитации
________________________________________________
9.5. Форма № 031/у отклонена:
необоснованно направленный
некачественное заполнение
Обоснование
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9.6. Направлен на очное освидетельствование: «Пациенту необходимо
обратиться в отдел МСЭ по месту постоянного жительства (постоянной
регистрации) для очного освидетельствования».
10. № Акта медико-социальной экспертизы ______________________________
11. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20______г.
3. ИИН ______________________________________________________________
4. Фамилия___________________________________________________________
5. Имя ______________________________________________________________
6. Отчество (при его наличии) __________________________________________
7. Дата рождения ____ __________ _____г.
8. Клинико-экспертный диагноз: ________________________________________
8.1. Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10) _______________________
8.2. Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)
_____________________________________________________________________
9. Экспертное заключение МСЭ:
9.1. группа инвалидности _______________________________________________
9.1.1. причина инвалидности____________________________________________
_____________________________________________________________________
9.1.2. срок инвалидности _______________________________________________
9.1.3. срок зачтен с ___ _______ 20__г.
9.1.4. дата переосвидетельствования ____ ________20___г.
9.2. степень утраты общей трудоспособности ______________________%
9.2.1. срок степени утраты общей трудоспособности ______________________
9.3. степень утраты профессиональной трудоспособности ____________%
9.3.1. причина утраты профессиональной
трудоспособности_________________________________________________
9.3.2. срок утраты профессиональной трудоспособности________________
_________________________________________________
9.3.3. дата переосвидетельствования утраты профессиональной
трудоспособности______ ________20 __ г.
9.4. Разработана ИПР инвалида № _______
9.4.1. Рекомендации по реабилитации
а) по социальной реабилитации
_______________________________________________
б) по профессиональной реабилитации
________________________________________________
9.5. Форма № 031/у отклонена:
необоснованно направленный
некачественное заполнение
Обоснование
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9.6. Направлен на очное освидетельствование: «Пациенту необходимо
обратиться в отдел МСЭ по месту постоянного жительства (постоянной
регистрации) для очного освидетельствования».
10. № Акта медико-социальной экспертизы ______________________________
11. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ ________________
Примечание 1. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и
подписывается ЭЦП председателя ВКК.
подписывается ЭЦП председателя ВКК.
Примечание 2. Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в
электронном виде и подписывается ЭЦП.
электронном виде и подписывается ЭЦП.
Список сокращений:
1 | ID | Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его) |
2 | ВКК | Врачебно-консультативная комиссия |
3 | ИИН | Индивидуальный идентификационный номер |
4 | ИПР | Индивидуальная программа абилитации и реабилитации |
5 | МСЭ | Медико-социальная экспертиза |
6 | МО | Медицинская организация |
7 | Отдел МСЭ | Отдел медико-социальной экспертизы |
8 | Отдел МК МСЭ | Отдел методологии и контроля медико-социальной экспертизы |
9 | Ф.И.О. (при его наличии) | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
10 | ЭЦП | Электронная цифровая подпись |
11 | МКФ | Международная классификация функционирования |
12 | АД | Артериальное давление |
13 | ЧСС | Частота сердечных сокращений |
14 | ЧДД | Частота дыхательных движений |
Форма № 041/у
«Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)»
Дата выдачи «_____» _____________ 20_____ г.
Дата выдачи «_____» _____________ 20_____ г.
1. ИИН матери__________________________________________________
2. ИИН ребенка_________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность, при их
отсутствии - данные заполняются со слов матери)
4. Адрес фактического проживания матери_________________________
_________________________________________________________________
5. Дата рождения матери_________________________________________
6. Национальность матери________________________________________
7. Семейное положение матери____________________________________
8. Образование матери__________________________________________
9. Дата и время родов___________________________________________
10. Место родов________________________________________________
11. Пол ребенка_________________________________________________
11-1. Ребенок родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2,
вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах – 4
11-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3
11-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).
11-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность
живорождений)
12. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,
(среднего медицинского работника)
Идентификатор организации родовспоможения______________________
__________________________________________________________________
К сведению родителей:
2. ИИН ребенка_________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность, при их
отсутствии - данные заполняются со слов матери)
4. Адрес фактического проживания матери_________________________
_________________________________________________________________
5. Дата рождения матери_________________________________________
6. Национальность матери________________________________________
7. Семейное положение матери____________________________________
8. Образование матери__________________________________________
9. Дата и время родов___________________________________________
10. Место родов________________________________________________
11. Пол ребенка_________________________________________________
11-1. Ребенок родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2,
вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах – 4
11-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3
11-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).
11-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность
живорождений)
12. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,
(среднего медицинского работника)
Идентификатор организации родовспоможения______________________
__________________________________________________________________
К сведению родителей:
В соответствии со статьей 189 Кодекса Республики Казахстан «О браке (супружестве) и
семье» регистрация ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о
рождении ребенка подается не позднее трех рабочих дней со дня его рождения.
семье» регистрация ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о
рождении ребенка подается не позднее трех рабочих дней со дня его рождения.